+7 (777) 270 70 65

Статьи


Сонографическое исследование центральной нервной системы: руководящие принципы проведения базового обследования и нейросонограммы плода

Перевод по: The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

ВВЕДЕНИЕ     
Врожденные пороки центральной нервной системы (ЦНС) – наиболее распространенные из всех врожденных аномалий. Дефекты развития нервной трубки встречаются наиболее часто, это приблизительно 1-2 случая на 1000 новорожденных. Сложно точно определить частоту внутричерепных нарушений с интактной нервной трубкой, так как большинство из них может не проявиться при рождении, и становится очевидными только в будущем. При этом длительные наблюдения показывают, что частота может составлять один случай на 100 родившихся1.
В течение примерно 30 лет ультразвук использовался как основной метод для облегчения диагностики нарушений ЦНС. Цель данного руководства – изучение технических аспектов оптимального подхода к анализу мозга плода в исследованиях анатомии плода, которые будут называться в данном документе  «базовое обследование». Возможен также подробный анализ ЦНС плода (нейросонограмма плода), но для него требуется специальная экспертиза и современное ультразвуковое оборудование. Данный тип исследования, периодически проводимый с помощью трехмерного ультразвука, показан беременным женщинам, имеющим повышенный риск нарушений ЦНС.
В последние годы появился перспективный новый метод - магнитно-резонансная томография (МРТ).  В некоторых случаях он может дать важную информацию, главным образом, после 20-22 недель  беременности2,3, хотя его преимущество над ультразвуком остается спорным4,5.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Гестационный возраст
Проявление головного и спинного мозга изменяется на протяжении беременности. Во избежание диагностических погрешностей, важно знать как нормально проявляется ЦНС на различных сроках гестации. Для  диагностики нарушений в нервной системе важно уделить особое внимание середине беременности. Базовые обследования обычно проводятся примерно на 20-й неделе беременности.
Некоторые нарушения могут быть заметными в первом триместре и в начале второго триместра6–11.
Несмотря на то, что они могут представлять собой небольшую часть, эти нарушения обычно являются серьезными и требуют особого внимания. Конечно же, для проведения исследований в начале беременности необходима специальная квалификация, но следует обращать внимание на голову и мозг плода на более ранних стадиях. Преимущество раннего нейросканирования плода на 14 – 16 неделях состоит в том, что можно обследовать мозг почти со всех сторон, пока кости тонкие и есть возможность обследовать головной мозг под всеми углами.
Как правило, удовлетворительную оценку ЦНС плода можно всегда получить на втором и третьем триместрах беременности. Окостенение свода черепа на последних неделях беременности зачастую затрудняет визуализацию внутричерепных структур

Технические факторы

Ультразвуковые датчики
Высокочастотные ультразвуковые датчики повышают пространственное разрешение, но снижают глубину проникновения звукового луча. На выбор оптимального датчика и рабочей частоты влияет ряд факторов, в том числе конституция матери, расположение плода и используемый метод. Большинство основных исследований удовлетворительно проводятся с помощью абдоминальных датчиков с частотой 3-5 МГц. Зачастую для нейросонографии плода необходимы трансвагинальные исследования, которые обычно удобно проводить с использованием датчиков на частоте 5-10 МГц12,13. Трехмерный ультразвук может способствовать исследованию головного и спинного мозга плода14,15.

Параметры визуализации
Как правило, исследование проводится посредством двухмерной ультразвуковой эхографии по серой шкале. Гармоническая визуализация может улучшить визуализацию слабовыраженных анатомических деталей, особенно у больных, которых сложно просканировать. В нейросонографических исследованиях может использоваться цветовой и энергетический доплер, в основном для идентификации сосудов головного мозга.

Надлежащая настройка частоты повторения импульсов (главные артерии большого мозга имеют скорость в пределах 20-40 см/сек в период внутриутробной жизни)16 и персистентного сигнала улучшает визуализацию мелких сосудов.

БАЗОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ    
Качественная оценка
Абдоминальная сонография – метод исследования ЦНС плода в конце первого, второго и третьего триместров беременностей с низкой степенью риска. Исследование должно включать оценку головы и позвоночника плода.
Две осевые плоскости позволяют визуализировать структуры мозга, связанные с оценкой анатомической целостности мозга17. Эти плоскости часто упоминаются как трансвентрикулярная плоскость и трансцеребральная плоскость. Третья плоскость, так называемая трансталамическая плоскость, часто используется дополнительно в основном в целях биометрии (Рисунок 1). Структуры, которые должны отмечаться в стандартном обследовании, включают боковые желудочки, мозжечок и cisterna magna, а также cavum septi pellucidi (полость прозрачной перегородки). Форма головы и текстура мозга тоже должны отмечаться на данных проекциях (Таблица 1).

Трансвентрикулярная плоскость
Данная плоскость демонстрирует переднюю и заднюю часть боковых желудочков. Передняя часть боковых желудочков (лобные и передние рога спинного мозга) представлена в виде двух заполненных жидкостью структур в форме запятой.


Таблица 1 Структуры, которые обычно отмечаются при базовом ультразвуковом обследовании ЦНС плода

Форма головы
Боковые желудочки
cavum septi pellucid (полость прозрачной перегородки)
Таламусы
Мозжечок
cisterna magna (мостомозжечковая цистерна)
Спинной мозг

Они имеют хорошо выраженную боковую стенку и посредине разделены полостью прозрачной перегородки (ППП). ППП – заполненная жидкостью полость между двумя тонкими мембранами. На позднем сроке беременности или в ранний неонатальный период эти мембраны обычно сливаются и становятся прозрачной перегородкой (septumpellucidum). ППП становится видимой в течение 16 недель и подвергается облитерации за короткий срок беременности. С помощью абдоминального ультразвука ее следует всегда визуализировать на 18-37 неделе, или при бипариетальном размере головки плода 44-88 мм18. С другой стороны, невозможность обнаружения ППП до 16 недель или после 37 недели это нормальное явление. Показатель визуализации ППП для определения нарушений мозга оспаривается17. Однако данную структуру легко определить, и она явно меняется вместе со многими поражениями мозга, такими как аринэнцефалия, агенезия мозолистого тела, тяжелая степень гидроцефалии и септооптическая дисплазия19.
Приблизительно с 16 недели задняя часть боковых желудочков (также называется задние рога спинного мозга) в действительности представляет комплекс, образуемый полостью, которая продолжается сзади в затылочном роге. Атриум характеризуется наличием гломуса яркого эхогенного хориоидного сплетения, в то время как затылочный рог заполнен жидкостью. Особенно во втором триместре беременности медиальные и боковые стенки желудочка параллельны средней линии и поэтому хорошо видны при сонографии в виде ярких линий. При нормальных условиях гломус хориоидного сплетения почти полностью заполняет полость желудочка на уровне атриума, проходя рядом с медиальными и боковыми стенками, но в некоторых случаях (в норме) может присутствовать небольшое количество жидкости между медиальной стенкой и хориоидным сплетением20-23.
В стандартной трансвентрикулярной плоскости обычно четко визуализируется только полушарие на противоположной стороне датчика, так как полушарие, близко расположенное к датчику, зачастую затеняется артефактами. Однако наиболее тяжелые повреждения мозга билатеральные или связаны с существенным отклонением или искажением эхосигнала средней линии. Показано, что в базовых обследованиях предполагается симметрия мозга17.

Трансцеребральная плоскость
Данная плоскость находится немного на более низком уровне, чем трансвентрикулярная плоскость, и имеет небольшой наклон кзади, и включает визуализацию лобных рогов боковых желудочков, ППП, таламусов, мозжечка иcisterna magna (мостомозжечковая цистерна). Мозжечок показан в виде структуры в форме бабочки, образуемой круглыми полушариями мозжечка, соединенными посредине более эхогенным червем мозжечка.
Cisterna magna или мозжечково-мозговая цистерна - это заполненное жидкостью пространство сзади мозжечка. Она содержит тонкие перегородки, которые являются нормальными структурами. Не следует путать их с сосудистыми структурами или кистозными нарушениями. Во второй половине беременности глубина cisterna magna стабильная и должна быть 2-10 мм17. В начале беременности червь мозжечка не полностью покрывает четвертый желудочек, что может давать ложное впечатление дефектного червя. На более позднем сроке беременности такой показатель может вызвать подозрение по поводу нарушения мозжечка, но до 20-й недели беременности, как правило, это нормальный показатель24.

Трансталамическая плоскость
Третья плоскость сканируется на среднем уровне и также часто используется в сонографической оценке головы плода, и обычно называется трансталамической плоскостью или плоскостью бипариетальный размер головки плода. Анатомические ориентиры включают передние и задние лобные рога боковых желудочков, cavum septipellucidi (полость прозрачной перегородки), таламусы и гиппокампальные извилины25. Хотя данная полость не добавляет существенную анатомическую информацию к той, что получена с помощью трансвентрикулярной и трансцеребральной полостей, она используется для биометрии головы плода. Считается, что именно на более позднем сроке беременности эту плоскость среза легче определить, и она позволяет делать более воспроизводимые измерения, чем это делает трансвентрикулярная плоскость25.

Спинной мозг плода
Для детального обследования спинного мозга плода необходима экспертиза и тщательное сканирование, а результаты, в значительной степени, зависят от расположения плода. Поэтому полный и подробный анализ спинного мозга плода в каждой проекции не является частью базового обследования. Наиболее частые серьезные спинальные нарушения, открытая spina bifida обычно связаны с патологией внутричерепной анатомии. При этом обязательно необходимо получить продольный срез спинного мозга плода, так как он может показать, по крайней мере, в некоторых случаях, другие спинальные нарушения, включая вертебральные нарушения и сакральную агенезию. При нормальных условиях продольный разрез позвоночника приблизительно с 14-й недели беременности показывает три центра окостенения позвонков (один - внутри тела, другой - в месте соединения пластинки дуги позвоночника и ножки на каждой стороне), которые окружают спинномозговой канал и которые выглядят как две или три параллельные линии в зависимости от направления звукового луча. В дополнение, следует проверять невредимость оболочки спинного мозга на поперечной или продольной проекции.

Количественная оценка
Биометрия - неотъемлемая часть сонографического исследования головки плода. Во втором и третьем триместре стандартное исследование обычно включает измерение бипариетального размера черепа, окружности головы и внутреннего диаметра атриума. Некоторые также рекомендуют измерение поперечного диаметра мозжечка и cisterna magna.
Бипариетальный диаметр черепа и окружность головы обычно используются для оценки возраста и роста плода, а также могут использоваться для обнаружения отклонений головного мозга. Они могут измеряться в трансветрикулярной или трансталамической плоскости. Для измерения бипариетального размера можно использовать различные методы. Чаще всего циркули размещаются снаружи свода черепа плода (так называемое наружное измерение)26. Однако некоторые из имеющихся схем были получены в результате использования внутреннего метода во избежание артефактов, вызываемых дистальным эхосигналом свода черепа25. Оба метода приводят к разнице в несколько миллиметров, что может быть клинически важным на раннем этапе беременности. Поэтому важно знать метод, который использовался в построении используемых исходных схем. В случае если ультразвуковое оборудование имеет возможность измерения эллипса, можно измерить окружность головы, непосредственно поместив эллипс вокруг наружной поверхности эхосигналов кости черепа. Окружность головы (ОГ) можно также рассчитать по бипариетальному диаметру черепа (БДЧ) и затылочно-лобному диаметру (ЗЛД), используя уравнение ОГ = 1.62 × (БДЧ + ЗЛД). Соотношение бипариетального диаметра и затылочно-лобного диаметра обычно составляет 75–85%. Некоторая степень долихоцефалии в формировании головки плода часто встречается именно в начале беременности, а также у большинства эмбрионов в ягодичном предлежании .
Рекомендуется измерение атриума, потому что некоторые исследования показывают, что это самый эффективный метод оценки целостности вентрикулярной системы22, а вентрикуломегалия часто является маркером патологического развития головного мозга. Измерение проводится на уровне гломуса хориоидного сплетения перпендикулярно полости желудочка, с расположением циркулей внутри эхосигналов, вызываемых боковыми стенками (Рисунок 2). Измерение стабильное во втором и в начале третьего триместра со средним диаметром 6–8 мм20,22,27 и считается нормальным, если составляет менее 10мм27-32. В большинстве биометрических анализов размера боковых желудочков использовалось ультразвуковое оборудование, которое показывало измерения в миллиметрах33.
Так как измерения современным оборудованием проводятся в десятках миллиметрах, невозможно точно определить наиболее оптимальную малозначимую величину. Мы считаем, что величина 10,0 мм или более должна вызывать подозрение особенно в середине периода беременности.
Поперечный диаметр мозжечка увеличивается примерно на один миллиметр за неделю беременности между 14 и 21 менструальными неделями. Данное измерение наряду с измерением окружности головы и бипариетального диаметра черепа способствует оценке роста плода. Глубина cisterna magna, измеряемая между червячком мозжечка и внутренней стороной затылочной кости обычно составляет 2-10 мм34. В случае долихоцефалии, встречаются измерения немного более 10 мм.

Сонографическое исследование центральной нервной системы: Руководящие принципы проведения базового обследования и нейросонограммы плода

Рисунок 2 (a) Измерение атриума боковых желудочков. Циркули располагаются на уровне гломуса хориоидного сплетения внутри эхосигналов, вызываемых желудочковыми стенками; (b) диаграмма показывает правильное положение циркуля для измерения желудочка. Циркули расположены правильно, если касаются внутреннего края стенки желудочка в его самой широкой части и выровнены перпендикулярно к длинной оси желудочка (YES). Неправильные положения включают средний-средний (no1), внешний-внешний (no2), а также слишком заднее положение в наиболее узкой части желудочка или не перпендикулярно оси желудочка (no3).

НЕЙРОСОНОГРАММА ПЛОДА    

Считается, что назначенная нейросонография плода имеет гораздо больший диагностический потенциал, чем стандартное абдоминальное обследование, и особенно эффективна при определении сложных врожденных пороков. Однако для данного обследования необходима определенная степень экспертизы, которая отсутствует во многих настройках. Кроме того, данный метод пока не везде используется. По назначению нейросонографию целесообразно применять у больных с повышенным риском аномалий ЦНС, включая случаи, когда основное обследование определяет сомнительные результаты.
Основа нейрологического обследования мозга плода – многоплоскостной подход, принцип которого заключается в центрировании датчика по нитям и родничку головы плода12,13. Когда эмбрион находится в затылочном предлежании, можно использовать абдоминальный/трансвагинальный подход. В случае если эмбрион находится в ягодичном предлежании, используется трансфундальный подход с расположением датчика параллельно, а не перпендикулярно животу. Вагинальные датчики имеют преимущество эксплуатации на более высокой частоте, чем абдоминальные и поэтому обеспечивают наилучшее определение анатомических деталей. По этой причине, у некоторых эмбрионов в ягодичном предлежании можно рассматривать наружный поворот на головку, чтобы использовать трансвагинальный подход.
Оценка спинного мозга – часть нейро-сонографического обследования, которая выполняется с применением сочетания осевых, фронтальных и сагиттальных плоскостей.
Нейросонографическое обследование должно включать те же измерения, что и измерения при основном обследовании: бипариетальный диаметр черепа, окружность головы и атриум боковых желудочков. Специально полученные измерения могут меняться также в зависимости от гестационного возраста и клинической картины.

Головной мозг плода
Независимо от проведения трансвагинального или абдоманального обследования, надлежащее центрирование датчика по правильным плоскостям сечений обычно требует мягкого (аккуратного) воздействия на плод. Можно использовать ряд плоскостей сканирования, также зависящих от предлежания плода12. Систематический анализ головного мозга обычно включает визуализацию четырех фронтальных и трех сагиттальных плоскостей. Ниже приводится описание разных структур, которые можно визуализировать в конце второго и третьего триместров. Помимо анатомических структур, нейросонография плода должна также включать оценку извилин мозга плода, которые меняются на протяжении беременности35 - 38.

Фронтальные плоскости (Рисунок 3)

Трансфронтальная плоскость или Фронтальная плоскость-2. Визуализация данной плоскости выполняется через передний родничок и отображает межполушарную щель, проходящую по средней линии и передние рога спинного мозга боковых желудочков на каждой стороне. Плоскость ростральная к колену мозолистого тела, что объясняет наличие непрерывной межполушарной щели. Наблюдаются другие структуры: сфеноидная кость и глазницы.

Транскаудальная плоскость или Межфронтальная плоскость-112.
На уровне хвостатого ядра, колено или передняя часть мозолистого тела прерывает сплошную межполушарную щель. Из-за толстого колена во фронтальных плоскостях наблюдается более эхогенная структура, чем в мозолистом теле.Cavum septi pellucidiотображается в виде анэхогенной треугольной структуры под мозолистым телом. Боковые желудочки присутствуют на каждой стороне, окруженной корой головного мозга. В боковом положении более четко выражена латеральная борозда.

Сонографическое исследование центральной нервной системы: Руководящие принципы проведения базового обследования и нейросонограммы плода

Рисунок 3 - Фронтальные проекции головы плода. (a) Трансфронтальная плоскость; (b) транскаудальная плоскость; (c) трансталамическая плоскость; (d) трансцеребральная плоскость. CSP – cavum septi pellucidi (полость прозрачной перегородки); IHF – межполушарная щель.
Сонографическое исследование центральной нервной системы: Руководящие принципы проведения базового обследования и нейросонограммы плода
Рисунок 4 - Сагиттальные плоскости головы плода. (a) Межсагиттальная плоскость; (b) парасагиттальная плоскость. 3v - третий желудочек; 4v - четвертый желудочек.

Спинной мозг плода
Для оценки целостности спинного мозга могут использоваться три типа плоскостей сканирования. Выбор зависит от положения плода. Как правило, в данном случае возможны только две такие плоскости сканирования.
В поперечных плоскостях или осевых плоскостях обследование спинного мозга представляет динамический процесс, выполняемый посредством перемещения датчика по всей длине спинного мозга и в то же время удерживая его в осевой плоскости на обследуемом уровне (рис. 5). Позвонки различных отделов имеют различные анатомические конфигурации. Торакальные и поясничные позвонки плода имеют треугольную форму с центрами окостенения, окружающими спинномозговой канал. Первые шейные позвонки имеют квадратную форму, а крестцовые позвонки имеют плоскую форму.
В сагиттальных плоскостях центры окостенения тела позвонка и задние дуги образуют две параллельные линии, которые сходятся в крестцовом отделе позвоночника. Когда эмбрион находится в положении лёжа, можно также получить правильный сагиттальный срез, направляя ультразвуковой луч через неокостеневший остистый отросток. Это позволяет визуализировать спинномозговой канал и спиной мозг внутри него (Рисунок 6). Во втором и третьем триместрах беременности мозговой конус обычно находится на уровне L2-L339.
Во фронтальных плоскостях видны одна, две или три параллельные линии в зависимости от направления звукового луча (Рисунок 7).
Целостность спинномозгового канала определяется правильным положением центров окостенения позвоночника и наличием мягкой ткани, покрывающей позвоночник.

Сонографическое исследование центральной нервной системы: Руководящие принципы проведения базового обследования и нейросонограммы плода
Рисунок 5 Аксиальные проекции позвоночника плода на различных уровнях. (a) Шейный отдел позвоночника; (b) грудной отдел; (c) поясничный отдел; (d) крестцовый отдел. Стрелки указывают на три центра окостенения позвонка. Отметьте интактную оболочку спинного мозга. На изображениях a – c виден спиной мозг как гипоэхогенное образование яйцевидной формы с белой точкой в центре.

Рисунок 6 - Сагиттальная проекция позвоночника плода в середине периода беременности. Используя неокостеневший остистый отросток позвоночника в качестве акустического окна, можно отобразить содержимое спинномозгового канала. Мозговой конус обычно расположен на уровне второго поясничного позвонка (L2).

Если возможно получить правильный сагиттальный срез, визуализация мозгового конуса в его нормальном положении в дальнейшем подтверждает диагноз нормального состояния.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦНС ПЛОДА
Если удается получить с низкой степенью риска в середине периода беременности трансвентрикулярную и трансцеребральную плоскость, а измерения головки плода (в особенности окружность головы) находятся в пределах норм для гестационного возраста, ширина атриума менее 10,0 мм и ширина cisterna magna в пределах 2 - 10 мм, тогда исключаются многие пороки развития мозга, риск нарушения ЦНС чрезвычайно низок и дальнейшие обследования не назначаются17.

Сонографическое исследование центральной нервной системы: Руководящие принципы проведения базового обследования и нейросонограммы плода

Рисунок 7-  Фронтальные проекции позвоночника плода. Данные изображения были получены с помощью трехмерного ультразвукового исследования с одинаковым сонографическим объемом, используя различные углы и толщины лучей. (a) Тонкий ультразвуковой луч направляется через тела позвоночника; (b) тот же ультразвуковой луч направляется больше сзади, чтобы показать задние дуги позвонка; (c) широкий ультразвуковой луч используется для одновременного изображения трех центров окостенения.

В данном руководстве нет проверки имеющейся литературы относительно чувствительности антенатального ультразвукового исследования при прогнозировании нарушений нервной системы. Некоторые исследования больных с низкой степенью риска, подвергшихся основным обследованиям, показали чувствительность более 80%40,41. Однако эти результаты могут значительно завышать диагностический потенциал метода. В данные исследованиях были заведомо очень короткие наблюдения, которые включали только открытые дефекты медуллярной трубки, распознаванию которых мог способствовать систематический скрининг с материнским альфа-фетопротеином в сыворотке крови. Диагностические ограничения пренатального ультразвукового исследования подтверждены документально, и тому есть ряд причин42. На некоторые серьезные аномалии могут указывать  только малозаметные результаты в начале беременности43. Мозг продолжает развиваться во второй половине беременности и в неонатальный период, таким образом, ограничивая аномалии нейронной пролиферации (например, микроцефалия44, опухоли45 и кортикальные нарушения42). Некоторые патологические изменения головного мозга вызваны  не неправильным развитием эмбриона, а являются  последствиями приобретенных внутриутробных и перинатальных повреждений плода46–48. Некоторые типы аномалий пока еще трудно или невозможно диагностировать in utero с достаточной степенью точности даже экспертам.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Myrianthopoulos NC. Epidemiology of central nervous system malformations. In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors.Handbook of Clinical Neurology. Elsevier: Amsterdam, 1977; 139 – 171.
2.   Levine D, Barnes PD, Robertson RR, Wong  G, Mehta TS. Fast MR imaging of fetal central nervous system abnormalities. Radiology 2003; 229: 51 – 61.
3.   Griffiths PD, Paley MN, Widjaja E, Taylor C, Whitby EH. In utero magnetic resonance imaging for brain and spinal abnormalities in fetuses. BMJ 2005; 331: 562 – 565.
4.   Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidron D, Lerman-Sagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 333 – 340.
5.   Malinger G, Lev D, Lerman-Sagie T. Is fetal magnetic resonance imaging superior to neurosonography for detection of brain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 317 – 321.
6.   Ghi T, Pilu G, Savelli L, Segata M, Bovicelli L. Sonographic diagnosis of congenital anomalies during the first trimester.Placenta 2003; 24 (Suppl B): S84 – S87.
7.   Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. First trimester anatomy scan: pushing the limits. What can we see now? Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 131 – 141.
8.   Bronshtein M, Ornoy A. Acrania: anencephaly resulting from secondary degeneration of a closed neural tube: two cases in the same family. J Clin Ultrasound 1991; 19: 230 – 234.
9.   Blaas HG, Eik-Nes SH, Vainio T, Isaksen CV. Alobar holo- prosencephaly at 9 weeks gestational age visualized by two- and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 62 – 65.
10. Blaas HG, Eik-Nes SH, Isaksen CV. The detection of spina bifida before 10 gestational weeks using two- and three- dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 25 – 29.
11. Johnson SP, Sebire NJ, Snijders RJ, Tunkel S, Nicolaides KH. Ultrasound  screening for anencephaly at 10 – 14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 14 – 16.
12. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Transvaginal fetal neurosonography: standardization of the planes and sections by anatomic landmarks. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 42 – 47
13. Malinger G, Katz A, Zakut H. Transvaginal fetal neurosonog- raphy. Supratentorial structures. Isr J Obstet Gynecol 1993; 4: 1–5.
14. Pilu G, Segata M, Ghi T, Carletti A, Perolo A, Santini D, Bonasoni P, Tani G, Rizzo N. Diagnosis of midline anomalies of the fetal brain with the three-dimensional median view. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 522 – 529.
15. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Mayberry P. Three-dimen- sional transvaginal neurosonography of the fetal brain: ‘navigating’ in the volume scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 307 – 313.
16. van den Wijngaard JA, Groenenberg IA, Wladimiroff JW, Hop WC. Cerebral Doppler ultrasound of the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 845 – 849.
17. Filly RA, Cardoza JD, Goldstein RB, Barkovich AJ. Detection of fetal central nervous system anomalies: a practical level of effort for a routine sonogram. Radiology 1989; 172: 403 – 408.
18. Falco P, Gabrielli S, Visentin A, Perolo A, Pilu G, Bovicelli L. Transabdominal sonography of the cavum septum pellucidum in normal fetuses in the second and third trimesters of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 549 – 553.
19. Malinger G, Lev D, Kidron D, Heredia F, Hershkovitz R, Lerman-Sagie T. Differential diagnosis in fetuses with absent septum pellucidum. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 42 – 49.
20. Pilu G, Reece EA, Goldstein I, Hobbins JC, Bovicelli L. Sonographic evaluation of the normal developmental anatomy of the fetal cerebral ventricles: II. The atria. Obstet Gynecol 1989; 73: 250 – 256.
21. Cardoza JD, Filly RA, Podrasky AE. The dangling choroid plexus: a sonographic observation of value in excluding ventriculomegaly. AJR Am J Roentgenol 1988; 151: 767 – 770.
22. Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of fetal ventriculomegaly with a single measurement: the width of the lateral ventricular atrium. Radiology 1988; 169: 711 – 714.
23. Mahony BS, Nyberg DA, Hirsch JH, Petty CN, Hendricks SK, Mack LA. Mild idiopathic lateral cerebral ventricular dilatation in utero: sonographic evaluation. Radiology 1988; 169: 715 – 721.
24. Bromley B, Nadel AS, Pauker S, Estroff JA, Benacerraf BR. Closure of the cerebellar vermis: evaluation with second trimester US. Radiology 1994; 193: 761 – 763.
25  Shepard M, Filly RA. A standardized plane for biparietal diameter measurement. J Ultrasound Med 1982; 1: 145 – 150.
26. Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14 – 40 weeks’gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;  4: 34 – 48.
27. Pilu G, Falco P, Gabrielli S, Perolo A, Sandri F, Bovicelli L. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly: report of 31 cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 320 – 326.
28. Kelly EN, Allen VM, Seaward G, Windrim R, Ryan G. Mild ventriculomegaly in the fetus, natural history, associated findings and outcome of isolated mild ventriculomegaly: a literature review. Prenat Diagn 2001; 21: 697 – 700.
29. Wax JR, Bookman L, Cartin A, Pinette  MG, Blackstone J. Mild fetal cerebral ventriculomegaly: diagnosis, clinical associations, and outcomes. Obstet Gynecol Surv 2003;  58: 407 – 414.
30. Laskin MD, Kingdom J, Toi A, Chitayat D, Ohlsson A. Perinatal and neurodevelopmental outcome with isolated fetal ventriculomegaly: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18: 289 – 298.
31. Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S. Fetal mild idiopathic lateral ventriculomegaly: is there a correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: 89 – 92.
32. Gaglioti P, Danelon D, Bontempo S, Mombro M, Cardaropoli S, Todros T. Fetal cerebral ventriculomegaly: outcome in 176 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 372 – 377.
 see now? Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 131 – 141.