+7 (777) 270 70 65

Статьи


Промежуточное руководство ISUOG по УЗИ на выявление вируса Зика во время беременности: информация для специалистов в области здравоохранения

Настоящее руководство ISUOG по УЗИ на выявление вируса Зика во время беременности опубликовано в ответ на отчет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и опасения международных органов в области здравоохранения в отношении вспышки вируса Зика (ЗИКВ).

В условиях нерешенной неопределенности в отношении многих аспектов диагностики и клинического течения ЗИКВ-инфекции во время беременности, потенциально ценная информация может быть получена при участии специалистов в области ультразвукового обследования, чья помощь может заключаться в консультирования беременных женщин и обеспечении более глубокого понимания патофизиологии ЗИКВ-инфекции во время беременности.

Данный документ не заменяет собой ранее опубликованное промежуточное руководство по обследованию и лечению беременных женщин, зараженных ЗИКВ. Поэтому руководство следует рассматривать в сочетании с другими соответствующими рекомендациями таких организаций, как:
WHO: http://www.who.int/emergencies/zika-virus/en/
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): http://www.cdc.gov/zika/pregnancy/index.html
Панамериканская организация здравоохранения (PAHO): http://www.paho.org
Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ECDC): http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_ virus_infection/Pages/index.aspx
Общественное здравоохранение Англии: https://www.gov.uk/guidance/ zika-virus

ПРЕДПОСЫЛКИ К РАЗРАБОТКЕ РУКОВОДСТВА

Вспышка ЗИКВ-инфекции наблюдается в Северной и Южной Америке, странах Карибского бассейна и южнотихоокеанского региона1,2. Инфекция распространяется в основном через комаров вида Aedes, хотя зарегистрировано небольшое число случаев передачи инфекции половым путем3. Широкое распространение комаров в сочетании с отсутствием иммунитета у населения привело к молниеносной вспышке инфекции.

В большинстве случаев ЗИКВ является самоограничивающейся инфекцией, и протекает без осложнений, однако имеются сообщения о случаях заболевания Гийена-Барре после заражения. Кроме того, был зарегистрирован ряд случаев развития аномалий головного мозга и микроцефалии в некоторых районах с установленным уровнем распространения ЗИКВ. Высокие показатели выявления микроцефалии у детей усилили беспокойство среди беременных женщин, живущих или путешествующих в эндемичных районах. ЗИКВ пересекает плаценту и был обнаружен с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в амниотической жидкости беременных женщин, у плода которых отмечались структурные аномалии головного мозга и микроцефалия4, при этом ЗИКВ был выделен из мозга плода с микроцефалией при вскрытии5. Теперь представляется возможным определить вероятную причинную связь между заражением ЗИКВ in-vitro и микроцефалией, хотя факт данной связи еще полностью не установлен6.

Следует помнить, что для того, чтобы аномалия развития плода имела место вследствие врожденной инфекции, обязательно наличие ряда предпосылок: контакт матери с переносчиком инфекции; инфицирование матери; инфицирование плода; воздействии на плод. Порядок протекания данных этапов при инфицировании ЗИКВ не установлен: мы не знаем, сколько женщин, контактировавших с переносчиком инфекции во время беременности, заражаются, сколько инфицированных передает инфекцию плоду, и какая доля зараженных плодов подвергается действию инфекции. Важно также отметить, что, несмотря на обнаружение микроцефалии, это вполне может представлять собой серьезную степень выраженности эффектов, при этом не исключается сосуществование других, хоть и неизвестных, аномалий. Гестационный возраст, при котором происходит инфицирование, играет важную роль при других врожденных инфекциях, например, цитомегаловирусе и токсоплазмозе, и существует вероятность того, что ЗИКВ-инфекция представляет наибольшую опасность на раннем сроке беременности, хотя нельзя однозначно исключить действие инфекции в любой момент в течение всего срока беременности7.
Поскольку ситуация стремительно развивается, данное руководство будет периодически обновляться.

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

В отношении тестирования следует соблюдать национальные руководящие принципы. По вопросам получения экспертного заключения следует обращаться в национальные эталонные лаборатории. В общем, тестирование на ЗИКВ можно выполнять на сыворотке крови матери с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) или путем обнаружения ЗИКВ-специфических IgM-антител8,9. Ограничение тестирования путем ОТ-ПЦР заключается в том, что оно позволяет обнаружить ЗИКВ только во время или сразу после острой инфекции. Тестирование путем обнаружения ЗИКВ-специфических IgM-антител является проблематичным из-за перекрестной реактивности с другими флавивирусами и рядом вакцин. Это может обусловить недостоверно высокие показатели ложноположительной реакции на ЗИКВ при серологическом исследовании, однако отрицательные результаты серологического исследования могут быть применимы при «исключении» факта перенесенной ЗИКВ-инфекции. В обоих случаях результаты подлежат интерпретации на экспертном уровне, на что не распространяется действие данного руководства.

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ АЛГОРИТМ УПРАВЛЕНИЯ

В отношении беременных женщин, контактировавших с переносчиком ЗИКВ-инфекции и имеющих характерные симптомы, положительные результаты серологического исследования на флавивирусы или подтвержденную ЗИКВ-инфекцию, либо женщин, контактировавших с переносчиком ЗИКВ-инфекции и (или) имеющих характерные симптомы, но у которых не была выявлена положительная реакция по результатам серологических исследований, уместным представляется применение УЗИ для детальной оценки состояния плода.

1. Точное установление гестационного возраста
Точная оценка гестационного возраста (ГВ) имеет первостепенное значение для надлежащего построения графика роста плода и, в частности, увеличения окружности головы (ОГ). Поэтому следует выполнить тщательную оценку имеющихся результатов сканирования следует проводить.

  • Измерение копчиково-теменного размера плода (КТР) до 14 недель является наиболее точным методом оценки ГВ.
  • Если вышеуказанные данные отсутствуют следует выполнить тщательный анализ медицинской карты беременной для установления даты последнего менструального периода и его достоверности, с последующим сравнением с достоверными результатами первого надежного УЗИ.
  • Следует избегать использования данных ОГ для оценки ГВ, особенно в третьем триместре беременности.

2. Ультразвуковое сканирование на начальном сроке
При направлении должно быть выполнено исходное ультразвуковое сканирование. Минимальные требования при этом приведены ниже.

Направление на обследование при сроке <14 недель:

  • Измерение КТР плода, бипариетального размера головки плода (БПРГП) и HC.
  • Оценка анатомии плода10.

Направление на обследование при сроке ≥ 14 недель:

  • Фетальная биометрия, включая БПРГП, ОГ, окружность живота (ОЖ) и длина бедренной кости (ДБК)10,11.
  • Оценка анатомии плода11.
  • Измерение боковых желудочков и транс-церебреллярного диаметра (ТЦД)12.
  • В дополнение, и до тех пор, пока не будет собрано больше данных - оценка интрацеребральных показателей в связи с другими врожденными инфекциями, включая наличие кальциноза, перивентрикулярной или внутрижелудочковой эхогенности, а также неправильной формы бокового желудочка13.

3. Последующие процедуры УЗИ
Установить факт или время проявления эмбриональных признаков заражения после инфицирования матерей ЗИКВ невозможно. Учитывая неопределенность при постановке диагноза, группа экспертов ISUOG пришла к следующим выводам:

  • Следует выполнить тщательную оценку наличия необходимых ресурсов для предотвращения потери важных результатов регулярного ультразвукового исследования на популяционном уровне в отношении женщин, не контактировавших с переносчиком ЗИКВ-инфекции.
  • В целом, ультразвуковое исследование, как описано выше, следует проводить каждые 4-6 недель, если это позволяют сделать имеющиеся ресурсы. Учитывая особую важность интервала оценки роста, надежную диагностику с большей степенью вероятности позволит обеспечить проведение исследования с 6-недельным интервалом, что также снизит число ложноположительных результатов, однако при этом следует соблюдать баланс в отношении постановки диагноза на более позднем сроке.

4. Отклонение от нормы
Если результаты УЗИ свидетельствуют о том, что у плода показатель отклонения ОГ в сторону уменьшения от среднего значения для гестационного возраста составляет 2 (2 SD) или о наличии патологии головного мозга у плода (например, внутричерепные кальцификаты или вентрикуломегалия), беременную женщину следует направить в специализированный центр для детальной оценки, в том числе путем нейросонографии мозга плода12.
Большинство плодов, у которых единственный результат – ОГ 2 SD ниже среднего значения, по всей видимости, представляют нижний конец диапазона нормального популяционного распределения. Следует обеспечить проведение исследований с 2-3-недельным интервалом14,15.
В условиях нерешенной неопределенности следует учитывать имеющиеся данные и результаты пренатальной визуализации при других инфекциях; они включают в себя неправильную форму желудочковых краев, усиление перивентрикулярной эхогенности с/без кистозных поражений, внутрижелудочковые спайки, кальцификации, каллозальный дисгенеза или дисгенез червя мозга, малый ТЦД, увеличенная задней мозжечково-мозговой цистерны и (или) повышенное количество цереброспинальной жидкости вокруг мозга4,13.
В тех случаях, когда последующие сканирования показывают дальнейшее снижение роста ОГ плода, до уровня ниже -3 SD, или в отношении плодов с окончательно установленными аномалиями мозга, дальнейшая оценка должна включать в себя следующее:

  • Обсуждение преимуществ и рисков амниоцентеза для ОТ-ПЦР на выявление ЗИКВ. Перед выполнением любой такой процедуры следует получить экспертное заключение совета по вирусологии. Мать должна быть осведомлена о том, что чувствительность и специфичность данного теста для выявления врожденной инфекции неизвестна, и что вероятность воздействия на плод также установить невозможно. Тем не менее, в случае выявления аномалий развития головного мозга у плода по результатам УЗИ и положительному результату ОТ-ПЦР на ЗИКВ, вероятность взаимосвязи между ними высока.
  • Рассмотрение возможности выполнения магнитно-резонансной томографии мозга плода, при наличии соответствующего оборудования, по результатам которой могут обнаружиться отклонения, не выявленные в ходе УЗИ.

В зависимости от местного законодательства, может быть вынесен на рассмотрение вопрос о прерывании беременности с учетом данных ГВ и степени тяжести выявленных отклонений. Необходимо обеспечить уточнение медицинских показаний субъекта.

5. Обследование в послеродовой период
Следует выполнять стандартизированные измерения ОГ, результаты которых должны использоваться для построения графиков с учетом ГВ и пола при рождении16,17. Не рекомендуется использовать единый срок прекращения сбора данных независимо от ГВ18.

При лабораторном подтверждении инфицирования матери или плода ЗИКВ8:

  • Следует рассмотреть возможность проведения плацентарного гистопатологического исследования, а также исследования плацентарной ткани и пуповинной крови на выявление ЗИКВ.
  • Необходимо обеспечить последующее наблюдение за новорожденными до достижения определенного детского возраста на наличие признаков каких-либо неблагоприятных последствий врожденной инфекции ЗИКВ.

ГРУППА ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ISUOG ПО ВОПРОСАМ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЗИКВ

Настоящее промежуточное руководство было подготовлено группой экстренной помощи ISUOG по вопросам инфицирования ЗИКВ, члены которой перечислены ниже:

A. T. Papageorghiou, Fetal Medicine Unit, St George’s University Foundation Hospitals NHS Trust, London, and
Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Oxford, Oxford, UK
B. Thilaganathan, Fetal Medicine Unit, St George’s University Foundation Hospitals NHS Trust, London, UK
C. M. Bilardo, Department of Obstetrics, University
Medical Centre Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands
A. Ngu, East Melbourne Ultrasound, East Melbourne, VIC, Australia
G. Malinger, Division of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, Lis Maternity Hospital, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
M. Herrera, Maternal Fetal Medicine Department, Colombian University Clinic, Colsanitas Clinic, Bogota,
Colombia
L. J. Salomon, Department of Obstetrics and Maternal-Fetal Medicine, Necker-Enfants Malades Hospital, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Universit´e Paris Descartes, Paris, France
L. E. Riley, Obstetrics and Gynecology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA
J. A. Copel, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA

ЦИТИРОВАНИЕ

This Interim Guidance should be cited as: ‘Papageorghiou AT, Thilaganathan B, Bilardo CM, Ngu A, Malinger G, Herrera M, Salomon LJ, Riley LE, Copel JA. ISUOG Interim Guidance on ultrasound for Zika virus infection in pregnancy: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol. DOI: 10.1002/uog.15896’

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Zika virus epidemic in the Americas: potential association with microcephaly and Guillain-Barre syndrome - 10 December 2015. Stockholm: ECDC; 2015. http://ecdc. europa.eu/en/publications/Publications/zika-virus-americas-association-with- microcephaly-rapid-risk-assessment.pdf
  2. World Health Organization. Zika situation report. Situation report: Neurological syndrome and congenital anomalies. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 204348/1/zikasitrep_5Feb2016_eng.pdf?ua=1 [Accessed 7 February 2016].
  3. Oster AM, Brooks JT, Stryker JE, Kachur RE, Mead P, Pesik NT, Petersen LR. Interim guidelines for prevention of sexual transmission of Zika virus - United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 120-121.
  4. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 6-7.
  5. Mlakar J, Korva M, Tul N, Popovic M, Poljsak-Prijatelj M, Mraz J, Kolenc M, Resman Rus K, Vesnaver Vipotnik T, Fabjan Vodusek V, Vizjak A, Pizem J, Petrovec M, Avsic Zupanc T. Zika Virus Associated with Microcephaly. N Engl J Med 2016 Feb 10 [Epub ahead of print].
  6. Victora CG, Schuler-Faccini L, Matijasevich A, Ribeiro E, Pessoa A, Barros FC. Microcephaly in Brazil: how to interpret reported numbers? Lancet 2016; 387: 621-624.
  7. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, Horovitz DD, Cavalcanti DP, Pessoa A, Doriqui MJ, Neri JI, Neto JM, Wanderley HY, Cernach M, El-Husny AS, Pone MV, Serao CL, Sanseverino MT; Brazilian Medical Genetics Society-Zika Embryopathy Task Force. Possible association between zika virus infection and microcephaly - Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 59-62.
  8. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Interim RCOG/RCM/ PHE/HPS clinical guidelines on Zika Virus Infection an Pregnancy: Information forHealthcare Professionals. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/news/ zika-virus-interim-guidelines.pdf.
  9. https://www.cdc.gov/zika/hc-providers/diagnostic.html [Accessed 7 February 2016].
  10. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papa¬georghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102-113.
  11. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116-126.
  12. International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Education Com¬mittee. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:109-116.
  13. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Kidron D, Sira LB, Lerman-Sagie T. Fetal cytomegalovirus infection of the brain: the spectrum of sonographic findings. Am J Neuroradiol 2003; 24: 28-32.
  14. Deloison B, Chalouhi GE, Bernard JP, Ville Y, Salomon LJ. Outcomes of fetuses with small head circumference on second-trimester ultrasonography. Prenat Diagn 2012; 32: 869-874.
  15. Leibovitz Z, Daniel-Spiegel E, Malinger G, Haratz K, Tamarkin M, Gindes L, Ben-Sira L, Lev D, Shapiro I, Bakry H, Weizman B, Zreik A, Egenburg S, Arad A, Tepper R, Kidron D, Lerman-Sagie T. Microcephaly at birth - the accuracy of three references for fetal head circumference. How can we improve prediction? Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Oct 29. DOI: 10.1002/uog.15801. [Epub ahead of print].
  16. World Health Organization. The WHO Child Growth Standards. http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. [Accessed 26 February 2016].
  17. Villar J, Cheikh Ismail L, Victora CG, Ohuma EO, Bertino E, Altman DG, Lam¬bert A, Papageorghiou AT, Carvalho M, Jaffer YA, Gravett MG, Purwar M, Frederick IO, Noble AJ, Pang R, Barros FC, Chumlea C, Bhutta ZA, Kennedy SH; International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st). International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex: the Newborn Cross-Sectional Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014; 384: 857-868.
  18. World Health Organization. Assessment of infants with microcephaly in the context of Zika virus. Interim guidance. http://www.who.int/csr/resources/ publications/zika/assessment-infants/en/ [Accessed 26 February 2016].