+7 (777) 270 70 65

Статьи


Рассылка для медицинских работников - предупреждение об угрозе вспышки эпидемии 

Внутриутробное инфицирование вирусом Зика обуславливает аномалии развития головного мозга и микроцефалию у плода: чего мы еще не знаем?

В последнее время бразильскую прессу сотрясает небывалый информационный взрыв касательно диагностирования микроцефалии рожденных и еще находящихся в материнской утробе детей. К настоящему моменту случаи подобного диагностирования были зарегистрированы в девяти штатах Бразилии. К 28 ноября 2015 года только в одном штате Пернамбуку было зарегистрировано 646 случаев. Несмотря на то, что сообщения распространялись в рамках объявления о чрезвычайном положении в области национального здравоохранения, нет никакой визуальной информации или клинических данных в подтверждение сведений о зарегистрированных случаях. Власти рассматривают различные теории, лежащие в основе «вспышки микроцефалии», в том числе возможную связь с распространением вируса Зика в регионе, первый случай заболевания которым был выявлен в мае 2015 года1.

Вирус Зика — близкородственное желтой лихорадке (тропической лихорадке, энцефалиту Западного Нила, японскому энцефалиту) заболевание, переносчиками которого являются комары2. Вирус был впервые выявлен в 1947 году в долине Зика в Уганде и вызывает легкое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, эритемой и артралгией. Примечательно, что о вертикальной передаче плоду ранее не сообщалось, однако имеются сообщения о двух случаях перинатальной передачи во время родов, когда инфекция вызвала легкое заболевание у новорожденных3.

Недавно нами были обследованы две беременные женщины из штата Параиба, у которых была диагностирована фетальная микроцефалия и которые относились к «микроцефалической группе» ввиду наличия у них симптомов, связанных с вирусной инфекцией Зика. Несмотря на то, что анализ крови обеих пациенток на вирус Зика дал отрицательные результаты, амниоцентез и последующий количественный анализ методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени4, выполненные после ультразвуковой диагностики микроцефалии у плода с последующим анализом в клинике Oswaldo Cruz Foundation, Рио-де-Жанейро, Бразилия, дали положительные результаты на вирус Зика у обеих женщин, что, скорее всего, было первым случаем диагностирования внутриутробной передачи вируса. Результаты анализа секвенирования в обоих случаях позволили идентифицировать генотип азиатского происхождения.

В случае 1 ультразвуковое исследование плода проводилось на сроке беременности 30,1 недель. Окружность головы (ОГ) составляла 246 мм (2,6 SD ниже ожидаемого значения) при расчетном весе 1179 г (21-й процентиль). Показатели окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости (ДБК) и транскраниальной допплерографии были в пределах нормы для данного гестационного возраста, что также можно было сказать о ширине боковых желудочков. Аномалии развития наблюдались только в отношении мозга и включали в себя атрофию мозга с крупнодисперсной калицификацией, которая распространялась на белое вещество лобных долей, включая сосуды хвостатой и лентостриарной доли, а также мозжечок. Наблюдались каллозальный дисгенез или дисгенез червя мозга, увеличенная задняя мозжечково-мозговая цистерна (Рисунок 1).

Рисунок 1 Случай 1: (а) На трансабдоминальном осевом ультразвуковом изображении видны церебральные кальцификации с недостаточностью визуализации нормального червя мозжечка (большая стрелка). Кальцификации также присутствуют в паренхиме головного мозга (маленькая стрелка). (b) На трансвагинальном сагиттальном изображении видно дисгенезию мозолистого тела (маленькая стрелка) и червя мозжечка (большая стрелка). (c) На изображении в корональной плоскости показана широкая межполушарная щель (большая стрелка), обусловленная атрофией мозга и двусторонними паренхиматозными мелкодисперсными кальцификациями (маленькие стрелки). (d) Кальцификации видны в задней корональной плоскости, и можно увидеть их распространение на хвостатую долю (стрелки).

В случае 2 ультразвуковое исследование плода было проведено на сроке беременности 29,2 недель. ОГ составляла 229 мм (3,1 SD ниже ожидаемого значения) при расчетном весе плода 1018 г (19-й процентиль). ОЖ была ниже 3-го процентиля, однако ДБК была нормальной. Полушария головного мозга были заметно асимметричны с тяжелой односторонней вентрикуломегалией, смещением средней линии, истончением паренхимы с дилатационной стороны, при отсутствии возможности визуализировать мозолистое тело и почти полном исчезновении или невозможности разглядеть таламуса. Мост и столб головного мозга были тонкими и непрерывными с неоднородной малой массой в месте расположения базальных ганглиев. Калицификации мозга были менее выраженными, чем в Случае 1, и расположены в области боковых желудочков и четвертого желудочка. В обоих глазах были отмечены катаракта и интраокулярные кальцификации, при этом один глаз был меньше другого (рисунок 2).

За период исследования в штате Параиба у матерей, по-видимому, имевших симптомы заболевания во время беременности, родились шестеро детей с диагнозом вируса Зика, при этом у всех из них неонатальный показатель ОГ был ниже 10-го процентиля. Эмбриональные нейросонограммы свидетельствовали о поражении мозжечка у двух детей и кальцификации мозга у трех. У одного ребенка был отмечен тяжелый артрогрипоз.

Внутриутробные инфекции, влияющие на мозг, встречаются относительно редко; цитомегаловирус (ЦМВ), токсоплазмоз, вирус герпеса, сифилис и краснуха хорошо известны как факторы заболевания плода. Среди флавивирусов только об энцефалите Западного Нила имеются весьма ограниченные сообщения, касающиеся поражения вирусом мозга плода5.

Рисунок 2 Случай 2: (а) Вид в передней корональной плоскости указывает на сильную асимметричную вентрикуломегалию с кистозным образованием (стрелка).

(b) изображение в корональной плоскости указывает на дилатацию заднего рога бокового желудочка (БЖ). Обратите внимание на кальцификации в четвертом желудочке (стрелки). (с) Таламус отсутствует (стрелка), а ствол и мост головного мозга тонкие и трудно поддаются визуализации (вид в сагиттальной плоскости). (D) Вид в осевой плоскости свидетельствует о кальцификациях в обоих глазах (стрелки). Следует отметить, что проксимальный глаз очень мал и для полной оценки не хватает нормальных анатомических ориентиров.

Наличие кальцификаций наводит на мысль о внутриутробной инфекции, однако серьезное повреждение мозжечка, ствола мозга и таламуса редко ассоциируется с внутриутробной инфекцией. Оба случая продемонстрировали некоторое сходство со случаями заболевания ЦМВ, однако имели более тяжелый и разрушительный характер, при этом не наблюдались узелковые утолщения, характерные для токсоплазмоза. Примечательно, что описанный случай инфицирования плода вирусом энцефалита Западного Нила имеет аналогичные характеристики5.

Трудно объяснить, почему до сих пор не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования плода вирусом Зика. Однако это может быть связано с намеренным занижением показателей частоты случаев в отчётности, возможным раннее приобретенным иммунитетом в эндемичных районах или обусловлено тем, что в наши дни заболевание характеризуется значительной редкостью. Учитывая поступающие сообщения о геномных изменениях вируса6, следует рассматривать возможность появления нового, более сильнодействующего, штамма. При этом нельзя исключать другую этиологию до тех пор пока не будет зарегистрировано больше случаев постановки рассматриваемого диагноза и не будут получены гистопатологические свидетельства.

Как и в случае с другими внутриутробными инфекциями, вполне возможно, что поступившие данные о заболевании микроцефалией отражают только случаи наиболее серьезно пострадавших детей, и что еще только предстоит выявить новорожденных с заболеванием в менее тяжелой форме, поразившим не только мозг, но и другие органы.

Если пациенты, диагностированные в других штатах, окажутся серопозитивными в отношении вируса Зика, это будет представлять собой серьезную угрозу для здоровья всей нации, которую необходимо взять под контроль в кратчайшие сроки. Бразильские власти отреагировали оперативно, объявив чрезвычайное положение в  области здравоохранения в стране. В условиях отсутствия каких-либо известных методов лечения данного заболевания, необходимо предпринять все возможные меры по искоренению популяции комаров и предотвратить распространение болезни в других бразильских штатах, а также за пределы страны7.

S. Oliveira Melo†, G. Malinger*‡, R. Ximenes§, P. O. Szejnfeld¶, S. Alves Sampaio** and A. M. Bispo de Filippis**
†Institute de Pesquisa Professor Joaquim Amorim Neto (IPESQ), Instituto de Saiide Elpidio de Almeida (ISEA), Campina Grande, Brazil; ‡Division of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, Lis Maternity Hospital, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel; § Fetal Medicine Foundation Latinamerica - FMFLA, Centrus - Fetal Medicine, Campinas, Brazil; ¶FIDI - FundacHo Instituto de Ensino e Pesquisa em Diagnostico por Imagem, Departamento de Diagnt5stico por Imagem -DDI- UNIFESP, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil; **Laboratorio de Flavivlrus, Instituto Oswaldo Cruz - FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brazil *Correspondence. (e-mail: gmalinger@gmail.com) DOI: 10.1002/uog.15831

Литература

  1. Campos GS, Bandeira AC, Sardi SI. Zika Virus Outbreak, Bahia, Brazil. Emerg Infect Dis 2015; 21: 1885-1886.
  2. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso T, Herida M. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Medecine et maladies infectieuses 2014; 44: 302-307.
  3. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill 2014; 19.
  4. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, Velez JO, Lambert AJ, Johnson AJ, Stanfield SM, Duffy MR. Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008; 8: 1232-1239.
  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intrauterine West Nile virus infection--New York, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 1135-1136.
  6. Faye O, Freire CC, Iamarino A, Faye O, de Oliveira JV, Diallo M, Zanotto PM, Sall AA. Molecular evolution of Zika virus during its emergence in the 20(th) century. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8: e2636.
  7. Goenaga S, Kenney JL, Duggal NK, Delorey M, Ebel GD, Zhang B, Levis SC, Enria DA, Brault AC. Potential for Co-Infection of a Mosquito-Specific Flavivirus, Nhumirim Virus, to Block West Nile Virus Transmission in Mosquitoes. Viruses 2015; 7: 5801-5812.